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委 托 方 信 息 |
企業(yè)名稱 | 北京市XXX醫(yī)療器械有限公司 | |||||
| 組織機(jī)構(gòu)代碼 | 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（如適用） | 生產(chǎn)許可/備案編號(hào) | 京食藥監(jiān)械生產(chǎn)許XXXXXXXX號(hào)/京X食藥監(jiān)械生產(chǎn)備XXXXXXXX號(hào) | ||||
| 住 所 | 北京市XX區(qū)XX路XX號(hào)XX號(hào)樓XX層XX房間 | 郵編 | XXXXXX | ||||
| 電話 | 010-XXXXXXXX | ||||||
| 生產(chǎn)地址 | 北京市XX區(qū)XX路XX號(hào)XX號(hào)樓XX層XX房間 | 郵編 | XXXXXX | ||||
| 電話 | 010-XXXXXXXX | ||||||
| 人 員 | 姓名 | 身份證號(hào) | 職務(wù) | 學(xué)歷 | 職稱 | ||
| 法定代表人 | XXX | XXXXXXXXXXXXXXXXXX | 總經(jīng)理 | 本科 | 工程師 | ||
| 企業(yè)負(fù)責(zé)人 | XXX | XXXXXXXXXXXXXXXXXX | 副總經(jīng)理 | 本科 | 工程師 | ||
| 聯(lián)系人 | 姓名 | 身份證號(hào) | 電話 | 傳真 | 電子郵件 | ||
| XXX | XXXXXXXXXXXXXXXXXX | 010-XXXXXXXX | 010-XXXXXXXX | xx@xxx.com | |||
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受 托 方 信 息 |
企業(yè)名稱 | 北京市XXX醫(yī)療器械有限公司 | |||||
| 組織機(jī)構(gòu)代碼 | 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（如適用） | 生產(chǎn)許可/備案編號(hào) | 京食藥監(jiān)械生產(chǎn)許XXXXXXXX號(hào)/京X食藥監(jiān)械生產(chǎn)備XXXXXXXX號(hào) | ||||
| 住 所 | 北京市XX區(qū)XX路XX號(hào)XX號(hào)樓XX層XX房間 | 郵編 | XXXXXX | ||||
| 電話 | 010-XXXXXXXX | ||||||
| 生產(chǎn)地址 | 北京市XX區(qū)XX路XX號(hào)XX號(hào)樓XX層XX房間 | 郵編 |
XXXXXX 010-XXXXXXXX |
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| 電話 | |||||||
| 人 員 | 姓名 | 身份證號(hào) | 職務(wù) | 學(xué)歷 | 職稱 | ||
| 法定代表人 | XXX | XXXXXXXXXXXXXXXXXX | 總經(jīng)理 | 本科 | 工程師 | ||
| 企業(yè)負(fù)責(zé)人 | XXX | XXXXXXXXXXXXXXXXXX | 副總經(jīng)理 | 本科 | 工程師 | ||
| 聯(lián)系人 | 姓名 | 身份證號(hào) | 電話 | 傳真 | 電子郵件 | ||
| XXX | XXXXXXXXXXXXXXXXXX | 010-XXXXXXXX | 010-XXXXXXXX | xx@xxx.com | |||
| 委托生產(chǎn)產(chǎn)品信息 | 產(chǎn)品名稱 | 產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)/備案號(hào) | 委托期限 | ||||
| XXXX | 國(guó)械注準(zhǔn)20173XXXXXX/京X械備XXXXXXXX號(hào) | 至XXXX年XX月XX日 | |||||
| XXXX | 國(guó)械注準(zhǔn)20173XXXXXX/京X械備XXXXXXXX號(hào) | 至XXXX年XX月XX日 | |||||
| XXXX | 國(guó)械注準(zhǔn)20173XXXXXX/京X械備XXXXXXXX號(hào) | 至XXXX年XX月XX日 | |||||
填表說(shuō)明：本表由擬開展醫(yī)療器械委托生產(chǎn)的委托方按照實(shí)際申請(qǐng)內(nèi)容填寫，內(nèi)容不涉及的可缺項(xiàng)。
編輯：Ethan TAG：/醫(yī)療器械備案/醫(yī)療器械委托生產(chǎn)備案
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